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針對醫(yī)保中出現(xiàn)的違規(guī)亂象，有關(guān)部門主要通過刑事及行政手段予以規(guī)制。

如今全國各地已出現(xiàn)了多起醫(yī)院虛構(gòu)病歷騙取醫(yī)保資金、醫(yī)生伙同藥品銷售商在醫(yī)保報銷過程中提供虛假材料騙取醫(yī)保資金的案件，均被法院以詐騙罪定罪處罰。

2022年4月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于對華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院開展專項飛行檢查的情況通報》稱，2017年1月—2020年9月期間，同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?3343609.64元。為此，國家醫(yī)保局開出近6000萬罰款單，并責令該院暫停骨科8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，依法依規(guī)向公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。

另一起案件則是在近日，“信用中國”公布了一則行政處罰決定，中南大學湘雅醫(yī)院因違反《醫(yī)療保險基金使用監(jiān)督管理條例》，造成121.69萬元的醫(yī)?；饟p失，被長沙市醫(yī)療保障局罰款248萬元。

上述處罰說明醫(yī)保違規(guī)行為已經(jīng)嚴重影響醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性，應受到嚴肅打擊和處罰。為了確保醫(yī)保合規(guī)，國家于2018年5月成立了國家醫(yī)保局，該局成立以來將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重點工作。2018年至2022年，全國累計檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件。全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2018-2020年，我國分別追回醫(yī)保資金10.08億元、115.56億元和223.1億元。追回資金數(shù)目逐年增多，反映了在醫(yī)?；鸨O(jiān)管取得成效的同時，我國欺詐騙保形勢依然嚴峻。

基于醫(yī)保領域的道德風險，醫(yī)保基金監(jiān)管的非現(xiàn)場和現(xiàn)場監(jiān)督檢查，必然是長期而艱巨的任務。目前，常用的檢查方法包括：日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查，“雙隨機一公開”檢查等。建立和完善監(jiān)督檢查機制，不僅在于規(guī)范各種監(jiān)督檢查的檢查對象、檢查內(nèi)容、啟動條件、工作流程工作要求等，還要求增強各種檢查方式本身的規(guī)范性、針對性、有效性，更要求各種檢查方式相互補充、相互促進，形成系統(tǒng)、整體、高效的監(jiān)督檢查體系，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋、無死角、高效率，公平公正。

2023年3月14日，在長達一年多、歷經(jīng)三次征求意見后，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》終于出臺，并決定自2023年5月1日起施行。旨在加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作。

在完善監(jiān)督檢查機制的同時，還應充分發(fā)揮醫(yī)保協(xié)議管理“總抓手”的作用，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況和醫(yī)療行為的監(jiān)管力度，建立常態(tài)化、多形式的長效稽核機制。根據(jù)不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的特點，聚焦重點，關(guān)注多發(fā)高發(fā)違規(guī)行為，對違反服務協(xié)議規(guī)定的，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容追究違約責任。

智能監(jiān)控是利用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)，利用醫(yī)藥學醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保由主要事前監(jiān)管向涵蓋事中事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變，由人工抽單式審查向系統(tǒng)自動全覆蓋審查轉(zhuǎn)變，極大提高監(jiān)管質(zhì)量和效能。

完善醫(yī)保智能監(jiān)控體系，做到事前引導、事中監(jiān)控、事后追責，實現(xiàn)全面、全程和實時監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為。一是通過遠程視頻監(jiān)控，更好地規(guī)范參保人住院醫(yī)療行為，提升醫(yī)藥機構(gòu)從業(yè)人員的服務質(zhì)量。二是通過應用“人臉識別”“指靜脈認證”和虹膜等生物技術(shù)，遏制冒名住院等醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生。三是通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的及時上傳，加強對醫(yī)保結(jié)算費用的審核工作。四是通過應用藥品進銷存管理系統(tǒng)，有效打擊亂刷醫(yī)?？?、報銷非醫(yī)保藥品和藥品回流等違規(guī)行為。最后是通過大數(shù)據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)、全面地篩查，對發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)進行重點檢查。

醫(yī)療服務價格實行政府指導價和市場調(diào)節(jié)價相結(jié)合的管理方式，公立醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，民營醫(yī)院醫(yī)療服務價格實行市場調(diào)節(jié)價。建議進一步完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目價格執(zhí)行標準，規(guī)范醫(yī)療收費項目，更好地滿足臨床和醫(yī)療保險稽核實際需求。

筆者注意到，2021年11月29日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確將推動DRG/DIP支付方式成為我國主流的付費結(jié)算方式。DRG（Diagnosis Related Groups）是指按疾病診斷相關(guān)分組，DIP（Diagnosis-Intervention Packet）是指總額預算下按病種分值付費改革試點。醫(yī)保支付方式改革改變了以往以項目付費的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐园醇膊≡\斷相關(guān)分組、病種的付費方式，促使醫(yī)院從粗放式的“增量”發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量的精細化發(fā)展。DRG/DIP支付方式的普及，將進一步強化醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的對接和醫(yī)保騙保事項的核查、取證，醫(yī)療機構(gòu)需由內(nèi)而外重視醫(yī)保結(jié)算和報銷行為的合規(guī)。

加強引入和使用社會第三方監(jiān)管，如委托會計師事務所進行審計等，用市場化的手段提升行政監(jiān)管水平，強化專業(yè)性和獨立性，優(yōu)化和促進行政監(jiān)管效率。通過建立第三方醫(yī)?；藱C制，既能解決醫(yī)保監(jiān)管的人手和部分專業(yè)上的不足，還能更好地提升對藥品、醫(yī)療服務的監(jiān)管，從而提高稽核效能。

重視群眾舉報投訴并建立舉報獎勵機制，群眾舉報投訴具有維護社會正義和公平的性質(zhì)。重視群眾舉報投訴是搞好醫(yī)?；斯ぷ鞯囊粋€有效手段，因為大部分舉報投訴信件或來訪者都為執(zhí)法人員提供了違法行為發(fā)生時間、地點、相關(guān)物件、操作規(guī)律等有效的線索，可引導稽核人員明確調(diào)查方法，提高違法行為的查處率，提高稽核效率。近年來，醫(yī)?；瞬樘幍拇蟀付际巧鐣e報的，說明只有充分發(fā)揮和調(diào)動新聞輿論、社會和人民群眾的監(jiān)督力量，將群眾舉報投訴作為醫(yī)保稽核的有力補充，才能有效加強社保監(jiān)督。

在目前醫(yī)?；斯芾砹α坎蛔愕那闆r下，建立完善的醫(yī)保社會監(jiān)督網(wǎng)絡至關(guān)重要。社?；瞬块T對每一份舉報投訴事件的妥善處理，是鼓勵社會參與社保監(jiān)督的最好、最實際的行動，也是對社會進行《社會保險法》等法律法規(guī)的有效宣傳。社會保險經(jīng)辦部門對群眾關(guān)注的醫(yī)保違規(guī)案件的調(diào)查處理提高了社會保險經(jīng)辦部門稽核工作的社會影響力。建立社會義務監(jiān)督員制度。社?；椴块T定期組織相關(guān)活動并指導他們工作。建立舉報獎勵機制，向社會公布醫(yī)療稽查咨詢和投訴電話，提高群眾參與監(jiān)督的積極性。制訂投訴受理、處理和情況通報制度，將投訴情況納入醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的考核內(nèi)容，架起醫(yī)、保、患三方溝通的橋梁，將違規(guī)人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店置于社會監(jiān)督之中。

醫(yī)保部門應根據(jù)實際工作需要，逐步構(gòu)建“知識融合、能力綜合、技術(shù)復合”的專業(yè)人才體系，以日常培訓和繼續(xù)教育等多種形式重點培養(yǎng)新形勢下有擔當?shù)尼t(yī)?；巳瞬抨犖椋⒔∪沙掷m(xù)發(fā)展的人才管理和人才培訓機制，真正使有專業(yè)懂技術(shù)的復合人才轉(zhuǎn)化為醫(yī)?；斯芾硎聵I(yè)發(fā)展的人才動力，加大對住院病案審核力度。同時加強對醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)保政策宣傳和培訓，擴大其對醫(yī)保政策法規(guī)的知曉度，引導定點醫(yī)療機構(gòu)合理使用醫(yī)?；?。

醫(yī)院應加強對醫(yī)療保險業(yè)務流程的管理，建立健全相應的制度和規(guī)范化流程，確保醫(yī)保費用結(jié)算、報銷等環(huán)節(jié)的合規(guī)性。定期開展內(nèi)部審計，發(fā)現(xiàn)并及時糾正醫(yī)保違規(guī)行為，避免因管理不善而導致的損失。同時醫(yī)院應通過各種渠道加強醫(yī)保政策、法律法規(guī)等方面的宣傳和培訓，提升員工的合規(guī)意識和專業(yè)技能水平。醫(yī)院應認真貫徹執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策，嚴格按照相關(guān)規(guī)定和標準進行醫(yī)保費用報銷和支付等工作。建立完善的風險防控機制切實防范詐騙、虛假報銷等違規(guī)行為的發(fā)生；積極與醫(yī)保部門溝通合作，了解最新的醫(yī)保政策和規(guī)定，及時調(diào)整自身的內(nèi)部管理體系，以確保醫(yī)保運營的合規(guī)與順暢。

綜上所述，在全民醫(yī)保時代，醫(yī)保主要購買的是合理診療服務。隨著醫(yī)療服務供給不斷增加，醫(yī)院與醫(yī)保是互贏共生、共同發(fā)展的關(guān)系，雙方的良性互動是醫(yī)保和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的基石。醫(yī)院及其醫(yī)務人員、管理人員都要準確把握政策尺度，守住底線，不碰紅線，保持醫(yī)療質(zhì)量提升與經(jīng)濟運行規(guī)范間的平衡，以合理治療、合理檢查、合理用藥、因病施治、合規(guī)收費來爭取醫(yī)保的支持，實現(xiàn)醫(yī)、患、保共贏。