近年來，醫(yī)保違規(guī)案件頻發(fā)。眾所周知，醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹翱床″X”、“救命錢”。黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩＝?，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，強調(diào)要建立嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。定點醫(yī)療機構(gòu)理應高度關注醫(yī)療保障基金的合規(guī)使用。為此，我們有必要分析醫(yī)保違規(guī)行為的成因、違規(guī)行為的類型和定點醫(yī)療機構(gòu)騙保行為的法律責任等問題，并提出合規(guī)建議，供醫(yī)療機構(gòu)參考。
一
醫(yī)療保障違規(guī)典型案例
（一）行政處罰案例
2021年8月，浙江省溫州市醫(yī)療保障局對溫州某縣第二人民醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r開展現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院2020年1月1日至2021年6月30日期間，存在重復收費、分解收費、超標準收費、超醫(yī)保限制范圍用藥、將不屬于醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用納入結(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失2368647.00元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》《某縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》，當?shù)蒯t(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1. 追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?；2. 對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》施行后的違法違規(guī)行為涉及金額處1倍罰款139571.00元；3. 將涉案信息通報縣紀委監(jiān)察部門。
該醫(yī)療機構(gòu)存在通過向參保人員重復收取、分解收取費用；違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，將基本醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)的診療項目充當為基本醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)的其他診療項目；提供與實際開展醫(yī)療活動不相符的結(jié)算票據(jù)；違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，使用有特殊限制的診療項目；未按照基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付比例執(zhí)行；應當由參保人員負擔的醫(yī)療費用計入基本醫(yī)療保險基金支付范圍等違規(guī)行為。上海市醫(yī)療保障局作出罰款的行政處罰。
首都醫(yī)科大學附屬某醫(yī)院存在內(nèi)部管理不規(guī)范等問題。2022年12月20日，北京市醫(yī)療保險事務管理中心依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》相關條款，做出如下處理決定：給予首都醫(yī)科大學附屬某醫(yī)院全市通報批評，并追回違規(guī)費用。自本處理決定發(fā)布之日起，對違規(guī)問題涉及的三名主要責任醫(yī)師分別暫停醫(yī)保處方權(quán)3個月、2個月、1個月。暫停醫(yī)保處方權(quán)期間，上述醫(yī)師開出的處方醫(yī)療保險基金不予支付。
（二）刑事案例
2015年4月，嘉興南湖某院成立，實際投資人為被告人馬某等人，由被告人郭某任院長。2015年10月至2016年1月，馬某、郭某為獲取非法利益，以免費體檢、康復的名義，吸引持有醫(yī)保卡的老人到醫(yī)院進行簡單的體檢或不經(jīng)體檢，直接用老人的醫(yī)保卡辦理住院手續(xù)，在老人不需要住院實際也未住院的情況下，虛開、多開藥品、檢驗、護理等費用，騙取醫(yī)?；?15.6萬余元（其中14.1萬余元尚未核發(fā)）。法院以詐騙罪判處馬某有期徒刑十年，并處罰金人民幣十五萬元；判處郭某有期徒刑八年，并處罰金人民幣十萬元。
2011年，被告人靳某與某衛(wèi)生服務站藥房負責人羅某預謀以虛開藥品等方式騙取國家醫(yī)保資金。被告人組織單位職工收集大量醫(yī)?？?，掛號收費處等人負責掛號，全科醫(yī)生等人開具虛假處方單，虛假交費后，騙取醫(yī)保報銷款。根據(jù)這些醫(yī)?？_取醫(yī)保資金的數(shù)額，按照靳某確定的比例，向提供醫(yī)保卡的人員分成。被告人羅某指使藥房工作人員采用虛假入庫單、虛增藥品數(shù)量等方式進行藥品登記入庫，由藥房統(tǒng)一管理、調(diào)配收集的醫(yī)保卡。截至2017年9月，被告人靳某等人共騙取醫(yī)保資金3000余萬元。
法院依法以詐騙罪判處靳某無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒收個人全部財產(chǎn)；以詐騙罪判處羅某有期徒刑十四年，剝奪政治權(quán)利三年，并處罰金人民幣十四萬元。以詐騙罪判處其他被告人有期徒刑三年至十一年不等，罰金人民幣三萬元至十一萬元不等。
二
醫(yī)保違規(guī)行為的常見類型及成因
（一）醫(yī)保違規(guī)的常見類型
誘導他人虛假就醫(yī)，協(xié)助他人冒名虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目。
分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算等行為。
（二）醫(yī)保違規(guī)的主要成因
醫(yī)保待遇的享受，應當符合法律、法規(guī)和規(guī)范性文件的要求。部分醫(yī)療機構(gòu)對基本醫(yī)保法規(guī)和政策了解不足，錯誤選擇醫(yī)療項目，存在串換醫(yī)保項目的違規(guī)風險。
在具體實踐中，對特定醫(yī)療服務項目的內(nèi)涵、外延界定不夠明確，以及醫(yī)保支付的數(shù)量、范圍具體執(zhí)行標準不夠完善，醫(yī)療機構(gòu)工作人員在實際操作計費時，容易產(chǎn)生與醫(yī)保規(guī)定不符的違規(guī)行為。
目前，醫(yī)?；鹬Ц兑殉蔀槎c醫(yī)療機構(gòu)的主要醫(yī)療收入來源，醫(yī)生的個人收入往往與其為醫(yī)院創(chuàng)造的收入掛鉤，醫(yī)院與醫(yī)生存在獲取更大收益的利益沖動。個別醫(yī)生利用醫(yī)生和就診患者醫(yī)療信息不對稱、醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范，過度用藥、過度治療，或?qū)⒉粚儆卺t(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保結(jié)算。
由于各級醫(yī)保行政部門稽核隊伍人力不足、專業(yè)化建設起步較晚、稽核手段有限，大部分醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保集中審核，只能做到一年1次至2次，無法對全部定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用進行全面、持續(xù)的有效監(jiān)管。
三
醫(yī)保違規(guī)的法律責任
現(xiàn)行醫(yī)保方面主要法律法規(guī)和規(guī)范性文件有：《中華人民共和國社會保險法》（2018）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（2021）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（2021）、《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（2023）等等。
醫(yī)保違規(guī)行為，由醫(yī)保行政部門通過行政手段予以規(guī)制，構(gòu)成犯罪的，則由公安部門予以追究刑事責任。
（一）醫(yī)保違規(guī)的行政責任
根據(jù)《社會保險法》及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務；對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款；對定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關責任部門一定期限的醫(yī)藥服務、解除服務協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業(yè)、處分。
（二）醫(yī)保違規(guī)的刑事責任
國家醫(yī)保局、公安部《關于加強查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作的通知》，要求切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法的有效銜接，做好案件移送、受理等工作，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。定點醫(yī)療機構(gòu)因騙取醫(yī)保基金被行政部門查處后，仍可能被追究刑事責任。醫(yī)療機構(gòu)實施或參與實施的騙保行為，一般以詐騙罪追究刑事責任。
四
醫(yī)保合規(guī)的具體要點
（一）醫(yī)保支付的范圍
醫(yī)療保障基金支付范圍，由國務院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權(quán)限和程序，補充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)應當充分掌握國家規(guī)定的醫(yī)保支付范圍，醫(yī)療機構(gòu)使用的醫(yī)保支付項目，必須完全符合國家規(guī)定的醫(yī)保支付范圍。
（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的服務協(xié)議
根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議。通過協(xié)議明確定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務，接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督。
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合規(guī)收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用，完全符合國家規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?/strong>
定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理，建立健全考核評價體系。
定點醫(yī)療機構(gòu)應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
（四）定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
（五）定點醫(yī)療機構(gòu)的配合檢查
醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)療機構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。
經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定進行結(jié)算。
（四）擬上市企業(yè)提高經(jīng)營者集中申報關注
為防止耽誤擬上市企業(yè)的上市審核進程，建議擬上市企業(yè)建立經(jīng)營者集中申報義務的合規(guī)審核制度，對于歷史上及當下的交易進行評判。對于歷史上存在經(jīng)營者集中申報問題的交易做好資料整理準備并及時補報，以求縮短審批時間及減小企業(yè)損失。
五
加強醫(yī)保合規(guī)的具體建議措施
醫(yī)療機構(gòu)應當在以下幾個方面加強醫(yī)保合規(guī)建設。
（一）建立符合醫(yī)保規(guī)范的智能管理體系
國家醫(yī)療保障局2022年4月發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》，明確醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關行業(yè)標準、規(guī)范等，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合。規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。
定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家規(guī)范，建設符合國家標準的醫(yī)療機構(gòu)智能醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，充分運用信息化手段，建立合規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保費用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、內(nèi)部稽核等管理制度。對醫(yī)療費用、服務項目及醫(yī)囑信息進行自動化審核、篩查，對觸發(fā)規(guī)則的病例進行匯總、反饋，即時提醒可能違反診療規(guī)范、醫(yī)保規(guī)則的醫(yī)囑，對疑似欺詐行為進行實時監(jiān)測、自動識別、分類和預警，提高欺詐識別效率。
（二）加強醫(yī)保合規(guī)培訓
醫(yī)療機構(gòu)要認真開展培訓，指導臨床、醫(yī)技科室充分了解醫(yī)保法律、法規(guī)和政策，熟練掌握醫(yī)療機構(gòu)智能醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，熟知醫(yī)療服務項目、藥品、醫(yī)用耗材價格管理有關規(guī)定，準確運用醫(yī)保結(jié)算和收費標準。醫(yī)療機構(gòu)要組織管理層、醫(yī)務人員學習各地已通報的打擊欺詐騙保違法違規(guī)典型案例，加強警示教育。加強內(nèi)部核查，及時發(fā)現(xiàn)隱患漏洞，完善內(nèi)部監(jiān)管機制，從源頭防范此類違規(guī)風險。
（三）建立醫(yī)保合規(guī)內(nèi)部管理制度
醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部應當建立健全醫(yī)保結(jié)算相關合規(guī)管理制度，從源頭預防騙保事件發(fā)生，重點關注違反診療規(guī)范，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品、診療項目等不規(guī)范的醫(yī)療行為。加強檢查和抽查，加強對患者身份的核查，對處方進行系統(tǒng)管理，借助大數(shù)據(jù)及時排查可疑行為，防范個別醫(yī)護人員因追求個人、科室業(yè)績實施欺詐騙保的行為，防范個別醫(yī)護人員幫助他人欺詐騙保的風險。
（四）及時處理合規(guī)風險事件
醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)現(xiàn)內(nèi)部騙保事項后，應在第一時間尋求醫(yī)院內(nèi)部法務部門(如有)及外部合作律師的協(xié)助，積極配合醫(yī)保行政部門的工作，爭取獲得《刑法》規(guī)定的可以免除或減輕處罰的量刑情節(jié)和《行政處罰法》規(guī)定的從輕或者減輕行政處罰情形。
六
結(jié)束語
醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大。醫(yī)療保險基金是我國最重要的社會保障基金之一，醫(yī)療保險基金的合理使用和安全可控，促進基金有效使用，維護老百姓醫(yī)療保障合法權(quán)益，對于保障14億人口的基本醫(yī)療、促進社會公平及維護社會穩(wěn)定意義重大。醫(yī)療機構(gòu)應當以合理診療、合理用藥、醫(yī)保合規(guī)，爭取國家醫(yī)?；鸬闹С?，實現(xiàn)醫(yī)患和諧，醫(yī)保共贏。
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