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引言

2017年，中國臺灣作家瓊瑤老師在網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)出一封公開信，預(yù)先向自己的兒子囑托了“尊嚴死”的愿望。近日，上海一女子因患疾病，多年控制不佳，決定遠赴瑞士單程旅行實施安樂死的新聞又沖進大眾視野，扣動心弦的同時引人深思。

這些行為的背后，承載著十分厚重卻不得不面對的死亡議題，離開家人、離開賴以生存的地球，關(guān)乎著大眾對生命觀與價值觀的認知和理解。即當(dāng)倍受病痛折磨時，我們是否有權(quán)掌握自己的生命歸途？特別是當(dāng)所患疾病處于不可逆的狀態(tài)，用盡應(yīng)有的治療措施后仍無法緩解，甚至已喪失自主意識，是選擇外力讓生命特征勉強維持，還是尊重自然規(guī)律體面離世？

“生前預(yù)囑”制度已正在許多國家和地區(qū)幫助人們擺脫這種選擇困境。在中國，“生前預(yù)囑”也緩緩走來，不斷落地，逐步完善；從法律層面上維護著我們生命的自主權(quán)和生命的尊嚴。本文我們將對生前預(yù)囑的相關(guān)法律問題作初步探討。

一、生前預(yù)囑的概念界別

生前預(yù)囑（Living will）又稱“預(yù)先醫(yī)療指示”（Advanced Medical Directives）或“預(yù)立指示”（Advance directives），最初由美國伊利諾伊州一位名叫路易斯·庫特納的律師在1969年的一份法律期刊上提出，其參考美國財產(chǎn)法允許個人對自己身故后的財產(chǎn)事務(wù)提前做出安排的規(guī)定，提出了讓個人提前對自己在身體無法自主時想要得到的醫(yī)療護理要求做出安排。生前預(yù)囑在我國還屬于比較新的概念，目前在我國立法上還沒有明確的定義內(nèi)容，但通過實踐可知，生前預(yù)囑可以理解為個人在具備完全民事行為能力時提前做出的書面指示，指示中體現(xiàn)自己未來可能處于不可治愈的傷病末期或臨終時無法自主做出醫(yī)療決策時，采用的醫(yī)療護理方式和措施。因為這種囑愿要在個人活著但無法自主做決定的時候使用，所以被稱為生前預(yù)囑。

通過前述概念可知，生前預(yù)囑明顯區(qū)別于遺囑、意定監(jiān)護、安樂死，具體區(qū)別如下表：

二、生前預(yù)囑的實踐探索與立法概況

（一）生前預(yù)囑的權(quán)利基礎(chǔ)

目前我國立法上尚未針對生前預(yù)囑進行專門規(guī)定。但《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國民法典》及其他立法的現(xiàn)有規(guī)定為生前預(yù)囑制度的設(shè)立作出了充足的立法鋪墊。

一方面，我國立法確立了自然人的生命尊嚴不受侵犯這一原則?！吨腥A人民共和國憲法》第33條第2款規(guī)定：“國家尊重和保障人權(quán)?！薄吨腥A人民共和國民法典》第110條第1款規(guī)定：“自然人享有生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、榮譽權(quán)、隱私權(quán)、婚姻自主權(quán)等權(quán)利?！钡?30條規(guī)定：“民事主體按照自己的意愿依法行使民事權(quán)利，不受干涉?！钡?002條規(guī)定：“自然人享有生命權(quán)。自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護。任何組織或者個人不得侵害他人的生命權(quán)。”我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第33條第1款規(guī)定：“公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當(dāng)受到尊重。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)關(guān)心愛護、平等對待患者，尊重患者人格尊嚴，保護患者隱私?！边@不僅意味著我國立法極大程度上尊重與保護自然人的生命尊嚴，更意味著個人對自己生命的自我決定權(quán)，包括自然人在病危時有權(quán)自主決定是否接受治療和接受什么治療措施等有關(guān)生命質(zhì)量的醫(yī)療事項也將逐步受到法律保護。

另一方面，我國相關(guān)法律法規(guī)均從不同的層面和角度規(guī)定了患者的“知情同意權(quán)”。例如《民法典》第1219條第1款、《中華人民共和國醫(yī)師法》第25條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第32條均規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。由此可見，病患依法享有對疾病治療的知情同意權(quán)，對自己生命的自我決定權(quán)。醫(yī)療活動中，由患者本人決定其醫(yī)療措施是原則，由患者的近親屬或醫(yī)生決定采取相關(guān)醫(yī)療措施是例外情形。這是生前預(yù)囑的法理基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒缮系谋Ｗo。故根據(jù)前述規(guī)定，當(dāng)病患生命行至末期，有權(quán)拒絕進行痛苦的、無意義的非常規(guī)方式的治療，有權(quán)選擇體面、有尊嚴的治療方案，維護患者的自主權(quán)。

（二）地方立法創(chuàng)新實踐

前述規(guī)定旨在對自然人生命安全和尊嚴進行保護，但是也僅限于原則性規(guī)定，并未明確具體作出如何維護自然人生命尊嚴的規(guī)定。經(jīng)深圳市第七屆人民代表大會常務(wù)委員會第十次會議于2022年6月23日修訂通過并公布的《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》第78條首次將病患“臨終決定權(quán)”以生前預(yù)囑為載體列入地方性法規(guī)，成為我國地方醫(yī)療立法的創(chuàng)新之舉，詳見下表。

此外，深圳市人大常委會法工委副主任在對《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》公開解讀時，對第78條強調(diào)了以下三點，第一，生前預(yù)囑必須訂立在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時，且必須是由醫(yī)療機構(gòu)作出的醫(yī)學(xué)判斷，而非自己認為或者是別人認為。第二，生前預(yù)囑要限制于采取什么樣的醫(yī)療措施，具體體現(xiàn)在插管、心臟復(fù)蘇這種創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進行或者不進行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等，而非不采取醫(yī)療措施。第三，對于患者的生前預(yù)囑，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以尊重，但尊重不等于一定要按照生前預(yù)囑來執(zhí)行，如患者對生前預(yù)囑反悔并撤回原先的決定，也應(yīng)當(dāng)尊重患者的意思。以上解讀使得生前預(yù)囑在具體適用上更加嚴謹、準(zhǔn)確，嚴格把控生前預(yù)囑的適用情形及預(yù)囑人的真實意思表示，厘清生前預(yù)囑的意思自治邊界。此次深圳市的專門立法，也傳遞與厘清了一個關(guān)鍵立法信息與立法導(dǎo)向，即自然人的生命安全與生命尊嚴受法律保護，這對推動生前預(yù)囑在其他地方（地區(qū)）乃至國家層面立法，具有重要意義與積極影響。

三、生前預(yù)囑的現(xiàn)實價值

（一）打破傳統(tǒng)道德桎梏，重視患者主觀感受

實踐中存在這樣的情況：疾病終末期的患者完全依靠呼吸機輔助呼吸，身上插滿管子，家屬出于人倫親情、倫理道德，耗費人力物力維持親人生命，而患者飽受折磨，希望盡早結(jié)束生命；也存在著患者不治之癥晚期、喪失意識，靠呼吸機維持生命，家屬因難以承受沉重的醫(yī)療花費要求移除呼吸機的情況。而生前預(yù)囑的推廣及適用，開啟了一場家庭之間的艱難對話，使得家屬重視患者本人的主觀感受，擺脫兩難選擇困境，把臨終選擇權(quán)還給了患者本人，也一定程度上減輕了患者家屬巨大的心理壓力、精神與經(jīng)濟負擔(dān)。

（二）確認自主選擇權(quán)，尊重生命發(fā)展規(guī)律

生前預(yù)囑并非是提前結(jié)束生命，而是遵循生命自然發(fā)展規(guī)律，正確面對疾病與生死問題，自行決定使用或不使用一些特定醫(yī)療措施的決策，實施生前預(yù)囑可以使患者本人的意愿得到充分尊重。在醫(yī)院救治過程中以預(yù)囑人的意志為主，若當(dāng)事人沒有訂立生前預(yù)囑，醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)全力進行搶救；若當(dāng)事人立有生前預(yù)囑，希望在生命的盡頭，由自己來掌控最后的人生，選擇減少病痛折磨，有效的生前預(yù)囑就可以支持其自主意愿，使其能理性科學(xué)地看待死亡，減少不必要的病痛。

（三）避免醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛

在老齡化社會背景下，許多人都要直面年老體衰和病痛折磨，而現(xiàn)在許多地方的醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾尖銳，這主要集中在處于不可治愈疾病末期的病患與醫(yī)院之間，當(dāng)醫(yī)院做了全部搶救后仍未搶救過來，家屬無法面對親人離世，就會將痛苦轉(zhuǎn)化為與醫(yī)院的矛盾。生前預(yù)囑的實施，可以有效緩解此類矛盾，減少醫(yī)療糾紛。若之后通過國家層面的立法進一步賦予生前預(yù)囑法律效力后，在法律層面妥當(dāng)解決患者生命自主權(quán)與家屬意思表示的沖突、與醫(yī)療機構(gòu)救治職責(zé)的沖突以及與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倫理規(guī)范的沖突等問題，醫(yī)生在法律的框架下做出選擇，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生不再面臨民事侵權(quán)索賠或者主管部門的行政處罰的風(fēng)險，就可以不再顧慮重重。

“生前預(yù)囑”彰顯了對于人權(quán)、生命權(quán)的尊重，反映了社會文化、倫理道德和民眾的權(quán)利義務(wù)觀念的發(fā)展變化，也反映了老齡化社會對生前預(yù)囑有著巨大的需求。雖然我國的生前預(yù)囑還處于起步階段，除深圳市地方立法外，國家層面或其他地區(qū)尚無立法，也沒有更多配合生前預(yù)囑的其他醫(yī)療相關(guān)細則出臺。但可以預(yù)見，隨著社會的廣泛關(guān)注和地方立法的積極實踐與探索，可以為今后國家層面的立法提供經(jīng)驗，在條件成熟之際，在國家立法層面對生前預(yù)囑制度作出相應(yīng)的規(guī)定，亦可促進中國法治的進步。

結(jié)   語

阿圖·葛文德在《最好的告別》中說：“生命臨近終點時，人們希望分享記憶、傳承智慧和紀念品……他們希望按照自己的主張結(jié)束自己的故事”。當(dāng)人們處于不可治愈的傷病末期或者臨終狀態(tài)時，是否采用醫(yī)療措施、采用何種醫(yī)療措施應(yīng)該由誰來決定，這個答案應(yīng)該是病人自己。